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# "!第二篇 !健康評估內容續表咯! !血! !嘔! !血! ! "#堿性酸性柏油樣大便除非咽下，否則沒有有，嘔血停止后仍持續數日出血后痰的性狀痰中帶血數日無痰【病因與發生機制】引起咯血的病因很多，以呼吸系統和心血管疾病為常見。 $%支氣管疾病 !支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、支氣管及氣管內異物、支氣管結石等。出血機制主要由于炎癥、腫瘤或結石損傷支氣管黏膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或血管破裂所致。 &%肺部疾病 !見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸蟲病、肺泡微結石癥等。在我國，肺結核為咯血的最常見病因。其發生機制為病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，表現為血絲痰或痰中帶小血塊；若侵蝕血管，使其破潰則引起咯血。 ’%心血管疾病 !風濕性心臟病二尖瓣狹窄、先天性心臟病（如房間隔缺損、動脈導管未閉等）；較小型噴霧干燥機常見的是二尖瓣狹窄。小量咯血系肺淤血致肺泡壁或支氣管黏膜毛細血管破裂所致；大量咯血見于支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；當出現急性肺水腫時，可咯粉紅色泡沫樣痰；并發肺梗死時，咯出黏稠暗紅色血痰。此外，先天性心臟病引起肺動脈高壓，以及肺血管炎時，均可發生咯血。 (%其他 ! !血液病：如白血病、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜； "急性傳染病：如流行性出血熱，鉤端螺旋體病； #其他：風濕性疾病或氣管、支氣管、子宮內膜異位癥等均可引起咯血。肺結核、風濕性心臟病（二尖瓣狹窄）、支氣管擴張和肺癌為臨床咯血的常見四大病因。【臨床表現】咯血量少者只有痰中帶血，每日咯血量在 $)) *+以內者為小量咯血， $)) ,-)) *+為中等量咯血。 -)) *+以上（或一次咯血 ’)) ,-)) *+）為大量咯血。
大量咯血主要見于肺結核空洞、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌的咯血主要表現為持續或間斷的痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時，可偶有痰中帶血或血性痰。大咯血固然是疾病嚴重的表現，但小量咯血也可能是肺內嚴重疾病的表現之一，如支氣管肺癌。咯血的量與性狀，以及咯血首發的時間和病程，對咯血的鑒別診斷有重要參考價值。大量咯血者可產生窒息、肺不張，繼發感染和失血性休克等并發癥。【護理評估要點】 $%出血方式 !首先要判斷是咯血還是嘔血，兩者一般不難區別。鑒別要點見表 &($。 &%排除上呼吸道出血 !鼻出血多從前鼻孔滲出，后鼻腔、咽部或口腔牙齦出血，有時在睡眠時墜入氣道內而于清晨咯出，此類出血一般量少，色黑，多于清晨發生。 ’%咯血量 !一般只能粗略估計，咯血量的多少與疾病嚴重程度不完全一致。少量間斷咯血，不致造成嚴重后果，但可能是嚴重疾病或腫瘤的早期信號。大量咯血，可因窒息而死，必須注意觀察神志、呼吸及窒息先兆等表現。根據被評估者貧血癥狀、脈搏、血壓、紅細胞計數及血紅蛋 #第 !章#常見癥狀評估 # !! 白測定等可間接評估出血程度。 !"伴隨癥狀 #咯血伴發熱見于肺炎、肺結核、肺膿腫、流行性出血熱等；伴胸痛見于肺炎、肺結核、肺梗死、肺癌等；伴皮膚黏膜出血，見于血液病、結締組織病，流行性出血熱等；伴膿痰，見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核空洞及肺囊腫并發感染等；伴黃疸，見于鉤端螺旋體病或重癥肝炎。支氣管擴張反復咯血而無膿痰者，稱為干性支氣管擴張癥。 $"心理反應 #無論咯血量多少，均可產生不同程度的恐懼與焦慮。少量持續咯血，常有精神不安、失眠等。較多量咯血，因恐懼引起交感神經興奮，可出現心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。 %"并發癥 #大咯血者極易產生各種并發癥：窒息、失血性休克、繼發感染、肺不張等。【護理診斷】 &"有窒息的危險 #與大量咯血有關，與意識障礙有關，與無力咳嗽有關。 ’"焦慮 #與咯血不止及對檢查結果感到不安有關。 ("有感染危險 #與血液潴留有關。 !"恐懼 #與咯血有關。 $"體液不足 #與大量咯血所致循環血量不足有關。 %"潛在并發癥 #休克，肺不張。第六節 #呼吸困難呼吸困難（)*+,-./）是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上常有呼吸頻率、節律和深度的改變，嚴重時可出現鼻翼扇動、發紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動等。
【病因】 &"肺源性呼吸困難 #凡由呼吸系統疾病所致的呼吸困難，稱肺源性呼吸困難。常見于： !氣道阻塞：如支氣管哮喘及喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤等； "肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺水腫等； #胸腔疾病：如氣胸、大量胸腔積液等； $神經肌肉疾病：如急性多發性神經根炎、重癥肌無力等； %胸廓嚴重畸形； &膈運動受限：如膈麻痹、大量腹水等。 ’"心源性呼吸困難 #由于左心和 0或右心衰竭引起的呼吸困難。見于各種原因所致的心力衰竭、心包填塞等。 ("中毒性呼吸困難 #如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，一氧化碳、嗎啡等化學藥品中毒等。 !"神經精神性呼吸困難 #如腦出血、腦水腫、腦外傷、癔病等。 $"血源性呼吸困難 #如嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。【發生機制及臨床表現】 &"肺源性呼吸困難 #由呼吸系統疾病引起通氣和 0或換氣功能障礙，使血中缺氧和 0或二氧化碳潴留所致。臨床上分為三種類型：（&）吸氣性呼吸困難：由各種原因引起的喉、氣管、大氣管的狹窄或梗阻影響通氣功能所致。其特點是吸氣過程顯著困難，吸氣費力，嚴重者吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹癥”。常伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。見于喉頭水腫、氣管異物等。 "!第二篇 !健康評估內容!!（"）呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱或小支氣管狹窄使通氣 #血流比例失調所致。其特點是呼氣費力，時間延長，常伴有呼氣性哮鳴音，見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（$）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變，使呼吸面積縮小，影響換氣功能所致。其特點是吸氣和呼氣均費力，呼吸淺而快，常有肺部呼吸音減弱或消失及病理性呼吸音。見于大面積肺部病變、大量胸腔積液等。 "%心源性呼吸困難 !主要由心力衰竭引起，其中以左心衰所致呼吸困難較為嚴重。主要是由于肺瘀血，使氣體彌散功能障礙及肺泡張力增高、彈性減弱，肺泡擴張與收縮能力降低所致。其呼吸困難的特點是在勞累時發生或加重，休息時緩解或減輕；平臥時加重，坐位時減輕，重者取強迫端坐位。急性左心衰時，常于夜間熟睡時發生呼吸困難，稱為夜間陣發性呼吸困難。發作時，突然憋醒、被迫坐起、氣喘、出汗、咳白色泡沫樣痰。輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸緩解。重者則重度呼吸困難，明顯發紺，躁動不安，大汗淋漓，心率加快，喘”（&’()*’& ’+,-.’）。 ! !$%中毒性呼吸困難 !代謝性酸中毒時，酸性代謝產物刺激呼吸中樞，出現呼吸深大而規則，可伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸（/0++.’01呼吸）。嗎啡、巴比妥類藥物及有機磷急性中毒時，呼吸中樞受抑制，呼吸變慢、變淺，嚴重者也可呈潮式呼吸（ &-2342 +,562+呼吸）或比奧氏呼吸（ 7*5,呼吸） 8%神經精神性呼吸困難 !顱腦疾病（如腦外傷、腦出血、腦膜炎等）因呼吸中樞受壓或供血減少，可使呼吸深而慢，常伴有呼吸節律的改變。癔病引起的呼吸困難，其特點是呼吸淺表頻數，一分鐘可達 9: ;<::次。 =%血源性呼吸困難 !嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥等因紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低，以致呼吸急促、心率增快。【護理評估要點】 <%呼吸困難發生的速度及時間 !突然發生的呼吸困難，常見于自發性氣胸，呼吸道過敏等；數天或數周出現的呼吸困難常與肺部感染、心力衰竭、胸腔積液有關；持續數月數年的呼吸困難多見于慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等。
"%呼吸困難時的呼吸狀態 !包括呼吸頻率、吸氣與呼氣比例、呼吸深度、呼吸節律的改變、輔助呼吸肌參與呼吸運動的情況、是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難、有無發紺或端坐呼吸等。 $%呼吸困難程度與日常生活自理能力的關系 !通過了解日常生活自理能力，可反映呼吸困難的輕重程度，如輕度呼吸困難：日常生活自理能力正常，日常活動無不適，但中度、重度體力活動時出現氣促；中度呼吸困難：日常生活雖可自理，但有中度氣促，一般行走時即感呼吸困難；重度呼吸困難：日常生活不能自理，完全需要幫助，洗臉、穿衣、甚至休息時也有呼吸困難。 8%伴隨癥狀 !是否有發熱、昏迷、喉鳴音、出冷汗及胸痛等伴隨癥狀，并了解其血壓、脈搏、體溫之變化。如呼吸困難伴嚴重發紺、面色蒼白、四肢厥冷及血壓下降，常為病情嚴重的表現。 =%呼吸困難的相關因素 ! !疾病因素：是否有呼吸系統疾病、心血管系統疾病、藥物或化學物品中毒等； "個人因素：年齡、肥胖、勞累、懷孕及個人習慣等； #情緒及心理因素：如緊張、恐懼、焦慮等與呼吸困難間的相互作用、相互影響； $環境因素：季節變化、空氣污染、室內空氣不流通，登山時海拔過高、對花粉、灰塵過敏等。 #第 &章#常見癥狀評估 # "! 【護理診斷】 !"低效性呼吸型態 #與上呼吸道梗阻有關，與心肺功能不全有關。 $"活動無耐力 #與呼吸困難有關。 %"語言溝通障礙 #與嚴重喘息有關，與輔助呼吸有關。 &"恐懼 #與嚴重呼吸困難的心理情緒變化有關。第七節 #發##紺發紺（’()*+,-,）亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏膜呈青紫色的現象。廣義的發紺還包括少數由異常血紅蛋白衍生物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致的皮膚黏膜青紫現象。發紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管網豐富的部位，如口唇、鼻尖、耳廓和甲床等處較明顯。【病因與發生機制】（一）血液中還原血紅蛋白增多發紺出現與否取決于血液中還原血紅蛋白絕對量，當毛細血管內還原血紅蛋白量超過 ./ 012時，即可出現發紺。嚴重貧血患者，即使氧合血紅蛋白都處于還原狀態，也不足以引起發紺。發紺按不同病因可分為三類： !"中心性發紺 #因心肺疾病所致動脈血氧飽和度降低而引起的發紺。（!）肺源性發紺：由于呼吸系統疾病導致肺泡通氣、換氣功能及彌散功能障礙，血中還原血紅蛋白增高。見于呼吸道阻塞、肺炎、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化等。（$）心源性發紺：各種原因導致的向左分流，使體循環靜脈血與動脈血混合，還原血紅蛋白增多引起發紺。可見于發紺型先天性心臟病如 3)44+5四聯征。 $"周圍性發紺 #是由于周圍循環血流障礙所致。（!）淤血性周圍性發紺：由于體循環淤血、末梢血管床血液循環速度減慢，氧在組織中消耗過多，還原血紅蛋白增多所致。如右心衰竭、滲出性或縮窄性心包炎等。（$）缺血性周圍性發紺：常見于嚴重休克、雷諾（ 6)(*)78）病等，因周圍組織血液灌注不足，缺氧所至。 %"混合性發紺 #為中心性與周圍性發紺兩者并存，常見于心力衰竭。（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物由于血紅蛋白結構異常，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而出現發紺。 !"高鐵血紅蛋白血癥 #多為藥物或化學物質中毒所致。特別是亞硝酸鹽及磺胺類藥物中毒，或進食大量含有亞硝酸鹽的變質蔬菜，可使血紅蛋白分子的 $價鐵被 %價鐵所取代，因而失去與氧結合的能力，當血中高鐵血紅蛋白含量達 %/ 012時，即出現發紺。 $"硫化血紅蛋白血癥 #凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質也能引起硫化血紅蛋白血癥，但患者同時須有便秘或服用硫化物，使腸內形成大量硫化氫為先決條件。【臨床表現】主要表現為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發紺的程度決定于體表毛細血管的 "!第二篇 #健康評估內容狀態，在受熱或二氧化碳含量增加的情況下，毛細血管擴張，發紺較明顯。休克時由于血管收縮，發紺表現較輕，易被忽視。 !"中心性發紺 #特點為全身性，除四肢與面頰外，亦見于黏膜與軀干皮膚，但皮膚溫暖，加溫或按摩發紺不消失，可伴杵狀指（趾）及紅細胞增多。 $"周圍性發紺 #常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低、發涼，若按摩或加溫后，發紺即可消失。 %"異常血紅蛋白血癥 #雖有發紺，但一般不出現呼吸困難。【護理評估要點】 !"發紺的病因 # !詢問患者年齡及病史：有無先天性心臟病，先天性呼吸道疾病如肺泡擴張不全，肺內動靜脈瘺等；有無肺膿腫、肺癌、肺水腫等疾病； "使用藥物：如磺胺類藥物、甲基化物或硫化物等； #有無呼吸道阻塞等。
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