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$"發紺的型態 #包括發紺類型及發紺部位。 !類型：觀察發紺的部位、皮膚溫度、按摩或加溫后發紺能否消失以區別是中心性或是周圍性發紺。 "部位：發紺最明顯的部位是皮膚薄及色素淡的部位，如嘴唇、指甲及顏面部。 %"生命征象 #觀察體溫、血壓及意識狀態；注意呼吸頻率、吸氣與呼氣比例、呼吸音、呼吸形態、胸廓形狀改變以及脈搏等。 &"有無伴隨癥狀及其程度 #發紺時合并出現的癥狀，如杵狀指（趾），蹲踞、呼吸改變、呼吸困難、煩躁不安、焦慮或意識障礙等。【護理診斷】 !"活動無耐力 #與心肺功能不全，氧的實驗室噴霧干燥機供應失衡有關。 $"低效性呼吸型態 #與呼吸系統疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。 %"氣體交換受損 #與心肺功能不全有關。第八節 #心##悸心悸（’()’*+(+*,-）是一種自覺心臟跳動不適或心慌感。常伴心前區不適。身體評估可發現心率增快，減慢，或心律失常，也可完全正常。【病因】 !"心臟搏動增強 #可為生理性或病理性。生理性見于正常人劇烈運動，受驚嚇或過度緊張，飲酒、飲濃茶或咖啡后，應用氨茶堿、腎上腺素、阿托品等藥物。病理性主要見于風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等所致的心室肥厚；甲狀腺功能亢進、高熱、貧血，低血糖等所致的心臟搏出量增多。 $"心律失常 #任何原因導致的心率、心律的變化都可引起心悸，尤以突然發生者為甚。常見類型包括： !心動過速：如竇性心動過速、陣發性室上性或室性心動過速等；
"心動過緩：如竇性心動過緩、房室傳導阻滯等； #心律不齊：房性或室性期前收縮、心房顫動等。 %"心臟神經官能癥 #主要由于自主神經功能紊亂引起，心臟本身并無器質性病變。發病人群多為青年女性，心悸與精神狀態、失眠有明顯關系。 #第 &章#常見癥狀評估 # "! 【發生機制】心悸的發生機制尚未完全明了。一般認為心臟活動過度是心悸發生的基礎，常與心率及心搏出量改變、心律失常有關，如心動過速、心臟收縮力增強等；也與精神因素、個體的感受性、心律失常發生的急緩及存在的時間長短有關。【臨床表現】心悸自身的表現是患者感覺心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原發病的表現。如嚴重心律失常者常有頭暈、暈厥等表現；由器質性心臟病引起者常有呼吸困難等。評估臨床表現時，要詳細了解有無心臟活動過強、過快、過慢或不規則的情況；是持續性或陣發性；是否伴有意識改變；注意周圍循環狀態如四肢溫度、面色以及發作持續時間等；有無多食、怕熱、易出汗、消瘦等；心悸發作與體位、體力活動、精神狀態以及麻黃素、胰島素等藥物的關系。【護理評估要點】 !"病因或誘因 #包括體力活動、情緒變化、服藥、飲酒等可致生理性心悸的原因，有無心臟病、甲狀腺功能亢進、貧血等疾病病史；心悸出現時有無先兆癥狀。 $"心悸發生的時間及特點 #是休息狀態發生還是勞累時發生；是注意力集中時發生還是在緊張的時候發生等。 %"心悸發作的頻率、性質和程度 #是偶發還是頻發，是間斷性還是持續性發作；心悸是自覺癥狀，依個人感受不同主訴方式各異，程度差異較大，須讓患者詳細描述發生心悸時的主觀感受及伴隨癥狀，如心跳快慢，有無不規則樣感覺，是否伴有胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、暈厥等。 &"心悸的身體反應 #觀察心悸發生時脈搏、呼吸、血壓等的變化。 ’"心悸的心理反應 #有無緊張、害怕、恐懼等情緒；神經官能癥者，一般心理反應更大；由心悸導致的心理或情緒上的反應對日常生活、工作是否造成影響。【護理診斷】 !"恐懼 #與心悸發作時情緒緊張有關。 $"活動無耐力 #與心悸發作所致不適有關。 %"潛在并發癥 #心力衰竭。第九節 #惡心與嘔吐惡心（()*+,)）、嘔吐（ -./010(2）是臨床常見的癥狀之一。惡心是一種緊迫欲嘔的不適感，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復的吞咽動作。嘔吐是胃內容物或部分小腸內容物經食管、
口腔急速排出體外的現象。在一定范圍內，嘔吐是機體的防御性保護措施之一，能將食入體內的有害物質排出體外，但頻繁而劇烈的嘔吐可引起水、電解質紊亂、食管黏膜的損傷及營養不良等。【病因】（一）反射性嘔吐 !"消化系統疾病 #包括： !口咽部刺激：如咽部炎癥等； "胃腸疾病：如急慢性胃炎、消化性潰瘍、腸梗阻等； #肝、膽、胰腺疾病：如急性肝炎、肝硬化、膽囊炎及胰腺炎等； $腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。 "!第二篇 #健康評估內容!"其他系統疾病 #包括： !眼部疾病：如青光眼； "心血管疾病，如心力衰竭、心肌梗死等； #泌尿、生殖系統疾病：如尿路結石、尿毒癥、盆腔炎等。（二）中樞性嘔吐 $"顱內壓增高 #見于： !各種腦炎、腦膜炎； "腦血管疾病，如腦出血、腦梗死、高血壓腦病等； #顱腦損傷及腦腫瘤。 !"藥物或化學毒物 #如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡及有機磷等。（三）精神性嘔吐如神經性厭食、癔病等。（四）前庭功能障礙性嘔吐如暈動癥、內耳迷路炎、 %&’()*+病等。【發生機制】嘔吐是一種復雜的反射過程。反射通路包括： !傳入神經：由迷走神經、交感神經、舌咽神經及其他神經的感覺纖維； "嘔吐中樞：中樞神經系統的兩個區域與嘔吐反射密切相關，一是延髓嘔吐中樞，另一是化學感受器觸發區（ ,-+.(,/0 1*(22+* 34’+，567）。通常把內臟神經末梢傳來的沖動，引起的嘔吐稱為反射性嘔吐，把 567受刺激后引起的嘔吐稱為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構背外側，迷走神經核附近， 567位于第四腦室底部的后極區，為雙側性區域，有密集多巴胺受體。 #傳出神經：包括迷走神經、交感神經、膈神經和脊神經。上述傳出神經將嘔吐信號傳至各效應器官，引起嘔吐動作。【臨床表現】 $"嘔吐與進食的關系 #餐后近期嘔吐，特別是集體發病者多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后 $-以上嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻。
!"嘔吐的時間 #育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔；晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。 8"嘔吐物的性質 #帶發酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁則提示梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多為胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥。【護理評估要點】 $"嘔吐方式 #多數情況下，嘔吐前先有惡心，嘔吐時，胃內容物經口吐出或溢出。神經官能癥性嘔吐多無惡心，而于接觸或進食后即刻發生；顱內高壓引起的嘔吐多無惡心，嘔吐劇烈且呈噴射性。 !"嘔吐的誘發因素 #胃腸源性嘔吐常與進食有關；食物中毒者因進食不潔食物引起；神經官能癥性嘔吐常因看到或進食厭惡的食物，聞到不愉快的氣味而發生；暈動病則與乘車或乘船有關。 8"嘔吐的伴隨癥狀 #伴腹痛腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒；伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥；急性心肌梗死、肺梗死則伴有胸痛；顱內壓增高者多伴有劇烈頭痛及意識障礙；伴眩暈，眼球震顫者，見于前庭器官疾病。 #第 !章#常見癥狀評估 # "! !"嘔吐的身體反應 #對劇烈頻繁嘔吐者，應評估其有無脫水或電解質、酸堿平衡紊亂、營養不良等；兒童、老年人及有意識障礙者發生嘔吐時，應注意其面色，有無嗆咳，呼吸道是否通暢，警惕有無窒息發生。【護理診斷】 $"惡心 #與胃炎有關，與急性肝炎有關等。 %"營養失調，低于機體需要量 &有營養失調，低于機體需要的危險 #與長期嘔吐和食物攝入量不足有關。 ’"體液不足 &有體液不足的危險
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